Lorsque je souffre d’une ALD, l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % les soins et les traitements nécessaires dans le suivi de ma maladie. Je suis même dispensé de payer le ticket modérateur, la part qui reste en général à la charge du patient lors d’une consultation ou d’un examen (elle est souvent couverte par ma mutuelle, ou par la CMU-C).

Les actes et prestations couverts sont précisés dans une liste prédéfinie. Mais avec l’accord de l’Assurance Maladie, mon médecin traitant peut ajouter au cas par cas des actes qui ne figurent pas sur cette liste à mon protocole de soins.

La liste des prestations couvertes varie donc en fonction de la situation de chaque diabétique. Les prestations qui me concernent sont précisées dans un document rempli par mon médecin traitant, et validé par l’Assurance Maladie. Il s’agit de mon protocole de soins (voir plus bas : Comment faire reconnaître mon ALD ?)

La prise en charge du diabète en ALD implique généralement au moins les actes suivants :

1 – Les consultations nécessaires au suivi de mon diabète :

• Visites chez mon médecin traitant ou chez mon diabétologue
• Visite annuelle chez mon ophtalmologue
• Bilan dentaire annuel
• Soin de podologie si besoin, en fonction du grade de l’atteinte

2 – Mes examens biologiques de surveillance du diabète :

• Dosage d’HbA1c, 4 fois par an
• Bilan lipidique, une fois par an
• Bilan biologique rénal, une fois par an

3 – Mes médicaments anti-diabétiques

4 – Mon vaccin annuel contre la grippe saisonnière

Dans plusieurs cas la prise en charge à 100% ne fonctionne pas :

• Les dépassements d’honoraires. La prise en charge à 100 %  concerne le tarif de base de la sécurité sociale. Autrement dit, si le spécialiste que je consulte pratique des dépassements d’honoraires, je devrai prendre en charge le supplément, sauf s’il est couvert par ma mutuelle.
• Les soins et les médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie.
• La participation forfaitaire de 1 euro demandée à toute personne majeure pour toute consultation, radio ou examen biologique. Elle est généralement couverte par ma mutuelle.
• La franchise médicale :
  • 0,50 euros pour chaque boite de médicaments
  • 2 euros pour chaque transport sanitaire
• Le forfait journalier hospitalier : 18 euros par jour en cas d’hospitalisation
• Les soins qui ne concernent pas mon diabète continuent d’être pris en charge normalement : vous pouvez être amené à en régler une partie.

Lorsque je suis atteint d’une ALD, le médecin doit préciser sur l’ordonnance les traitements qui relèvent de mon diabète pour les distinguer des autres traitements, sans rapport avec la maladie.

Il établit donc une ordonnance appelée « bizone », puisqu’elle présente deux zones distinctes :

• La partie haute est réservée à l’ALD. Elle contient la prescription ou le renouvellement de vos médicaments antidiabétiques, les examens et les différents actes dont vous pouvez avoir besoin pour votre diabète.
• La partie basse concerne les autres soins, sans rapport avec l’ALD. Ils seront donc remboursés aux tarifs habituels de l’Assurance Maladie.

Pour pouvoir bénéficier de l’ALD, il faut que mon diabète soit traité par au moins un médicament. Les diabétiques dont le traitement repose uniquement sur un régime alimentaire adapté et la pratique d’une activité physique régulière ne peuvent pas être admis en Affection Longue Durée pour cette maladie.

Ensuite, c’est le médecin traitant qui décide quand il est possible de bénéficier d’une prise en charge à 100 % des soins. C’est également mon médecin qui remplit pour moi le dossier de demande d’ALD :

• Mon médecin traitant remplit un formulaire appelé “protocole de soins” qui précise les actes médicaux que je vais devoir réaliser. Ce protocole est soumis à l’Assurance Maladie.
• L’Assurance maladie étudie mon protocole de soins, et donne son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des traitements et des soins impliqués par la maladie.
• Au cours d’une consultation chez mon médecin traitant, celui-ci me remet un exemplaire de mon protocole. Il me donne alors toutes les informations dont j’ai besoin pour la suite.

Le statut ALD n’est pas définitif. Il est accordé par l’Assurance Maladie pour une durée limitée. Dans le cadre du diabète, l’exonération est en général accordée pour 5 ans, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Au terme de cette période, mon médecin doit renouveler sa demande. Si le renouvellement n’est pas demandé, ou si l’Assurance Maladie refuse ce renouvellement, la prise en charge à 100 % prend fin.

La date de fin de mon ALD figure sur mon protocole de soin.

Lorsque votre diabète est reconnu comme une ALD, vous êtes potentiellement éligible au programme Sophia, mis en place par l’Assurance Maladie. Vous bénéficiez alors d’un accompagnement gratuit par téléphone avec un conseiller : conseils, explications, décryptages de vos examens.

Le service Sophia vous propose également d’échanger régulièrement avec un infirmier-conseiller en santé, en soutien des consultations avec votre médecin.

Les autres critères d’éligibilité sont :

• Vous avez plus de 18 ans
• Vous bénéficiez d’au moins 3 prescriptions par an de médicaments pour traiter votre diabète
• Vous avez déclaré un médecin traitant

Pour obtenir plus d’informations sur Sofia, vous pouvez appeler le 0809 109 974 (service gratuit).